ANGABEN ZUR PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON
Pflichtfeld 1. Vorname*
Pflichtfeld 2. Nachname*
Pflichtfeld 3. Straße*
Pflichtfeld 4. Hausnummer*
Pflichtfeld 5. Bundesland*
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen-Anhalt
Sachsen
Schleswig-Holstein
Thüringen
Pflichtfeld 6. Plz (bitte nur Ziffern eigeben)*
Pflichtfeld 7. Ort*
Pflichtfeld 8. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*
Pflichtfeld 9. Geschlecht*
männlich
weiblich
Pflichtfeld 10. Gewicht [KG]*
Pflichtfeld 11. Größe [CM]*
Pflichtfeld 12. Geburtsdatum*
Pflichtfeld 13. Pflegegrad*
kein
1
2
3
4
5
14. Krankheiten
Alzheimer
geistige Behinderung
Krebs
Parkinson
Demenz
Katheter
Hypertonie
Asthma
Arthrose
Herzkreislauferkrankung
Multiple Sklerose
Rheuma
Diabetes
chronischer Schmerz
Depression
chronischer Durchfall
Dialysepatient
Inkontinenz
Osteoporose
Schlaganfallpatient
Patient mit Magensonde
Lähmung
Herzprobleme
15. Hilfsmittel
Rollstuhl
Gehstock
Duschhocker
Handgriffe
Rollator
Pflegebett
Lift
Brille
Krücken
Toilettenstuhl
Weckseldruckmatratze
Hörgerät
Pflichtfeld 16. Mobilität*
Mobil
Gehschwäche
Der Patient bewegt sich mit einem Rollator
Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl
Bettlägerig
Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit
17. Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden?
Nein, der Patient ist mobil
Ja, mit Hilfe des Patienten
Ja, aber mit einem Lifter
Ja, ohne Hilfe des Patienten
Ja, ohne einen Lifter
Pflichtfeld 18. Seheinschränkungen*
keine
blind
kurzsichtig
weitsichtig
Pflichtfeld 19. Höreinschränkungen*
keine
leicht
mittel
schwer
taub
20. Bewusstseinszustand
klar ansprechbar
desorientiert
aggressiv
depressiv
21. Schlafstörungen
Hält gerne Mittagsschlaf
Veränderter Tag-Nacht-Rhythums
Pflichtfeld 22. Nachteinsätze notwendig?*
keine
1 Mal pro Nacht
2 - 3 Mal pro Nacht
Mehr als 3 Mal pro Nacht
23. Medikamente zum Schlafen
...
ja
nein
Pflichtfeld 24. Ernährung*
Vollkost
Diabetes
Allergie
25. Ausscheidung
normal
Vorlagen/Windeln
Harninkontinenz
Urinflasche entleeren
Stuhlinkontinenz
Stoma
26. Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten
Gesicht- und Zahnpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Baden/Duschen
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
An- und Auskleiden
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Intimpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Toilettengang
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Einlagen/Windeln wechseln
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Medikamenteneinnahme
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
BETREUUNG
Pflichtfeld 27. Gewünschter Beginn der Betreuung*
28. Hausnotrufsystem?
nein
ja
Pflichtfeld 29. Besuchen den Patienten/die Patientin andere Hilfskräfte (Pflegedienst, Tagespflege, Physiotherapeuten, Hausarzt)?*
nein
ja
30. Hat der Patient/die Patientin spezielle Gewohnheiten und Hobbys? Gibt es eine besondere Tagesstruktur?
Pflichtfeld 31. Bevorzugtes Geschlecht der Betreuungskraft*
weiblich
männlich
egal
32. Bevorzugtes Alter der Betreuungskraft
20-45
45-60
60+
egal
Pflichtfeld 33. Bevorzugte deutsche Sprachkenntnisse (max. 2)*
Grundstufe (Grundwortschatz)
Mittelstufe (einfacher Wortschatz, im Alltag verständlich)
Gut (erweiterter Wortschatz, Kommunikation am Telefon möglich)
Fließend (umfassender Wortschatz)
Pflichtfeld 34. Welche Einstellung haben Sie zum Rauchen?*
Die Pflegekraft darf rauchen, aber nur draußen
Ich toleriere es nicht
Pflichtfeld 35. Ist Führerschein notwendig?*
Für Schaltgetriebe
Für Automatikgetriebe
Für jeden Autotyp
nein
Wie ist die Wohnsituation?
Pflichtfeld 36. Wohngebäude*
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Hotel
Altenpflegeheim
Pflichtfeld 37. Wohnort*
Großstadt
Kleinstadt
Dorf
Pflichtfeld 38. Wohnt noch jemand im Haushalt der pflegebedürftigen Person?*
nein
ja
Pflichtfeld 39. Wohnbedingungen für die Pflegekraft*
Bett
Tisch
Kleiderschrank
Radio
TV
PC
Internet
Fahrrad
separater Eingang
eigenes Zimmer
eigener Wohnbereich
eigenes Bad
Garten
40. Gibt es im Haushalt lebende Haustiere?
Hund
Katze
41. Einkäufe
Familie hilft / zusammen mit der Familie
Übernimmt die Pflegekraft
Pflichtfeld 42. Freizeit für die Pflegekraft*
2-3 Stunden täglich
Einen Tag pro Woche
Einen Tag pro Woche à keine Pause während des Tages
Anzahl der Kontaktpersonen
1 Kontaktperson
2 Kontaktpersonen
Kontaktperson 1
1. Anrede
...
Frau
Herr
Pflichtfeld 2. Vorname*
Pflichtfeld 3. Nachname*
Pflichtfeld 4. Straße*
Pflichtfeld 5. Hausnummer*
Pflichtfeld 6. Plz (bitte nur Ziffern eigeben)*
Pflichtfeld 7. Ort*
Pflichtfeld 8. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*
Pflichtfeld 9. E-Mail*
10. Beziehung zur pflegebedürftigen Person
Sohn
Tochter
Ehepartner
Pflichtfeld 11. Sind Sie Bevollmächtigter*
ja
nein
Pflichtfeld 12. Rechnung senden an*
Kunde
Kontaktperson 1
Kontaktperson 2
Pflichtfeld 13. Rechnung ausstellen auf*
Kunde
Kontaktperson 1
Kontaktperson 2
Pflichtfeld 14. Anreiseinfo*
Direkte Anreise (PKW, KB)
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) bis 10km
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) zwischen 10 und 50km
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) mehr als 50km
Kontaktperson 2 (falls vorhanden)
1. Anrede
...
Frau
Herr
2. Vorname
3. Nachname
4. Straße
5. Hausnummer
6. Plz (bitte nur Ziffern eigeben)
7. Ort
8. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)
9. E-Mail
10. Beziehung zur pflegebedürftigen Person
Sohn
Tochter
Ehepartner
11. Sind Sie Bevollmächtigter
ja
nein
12. Rechnung senden an
Kunde
Kontaktperson 1
Kontaktperson 2
13. Rechnung ausstellen auf
Kunde
Kontaktperson 1
Kontaktperson 2
14. Anreiseinfo
Direkte Anreise (PKW, KB)
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) bis 10km
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) zwischen 10 und 50km
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) mehr als 50km
Zusätzliches Info für die Agentur
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.
Hiermit erteile ich Ihnen die Erlaubnis zur Erhebung und Speicherung zweckgebundener Daten zur Bedarfsanalyse.
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